Grundlagen & Schilddrüsenphysiologie
Die Schilddrüse ist eine der wichtigsten endokrinen Drüsen und produziert die Schilddrüsenhormone Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3), die nahezu jede Körperzelle beeinflussen. Für das Wachstum, die Hirnentwicklung und den Stoffwechsel im Kindesalter sind Schilddrüsenhormone unverzichtbar – insbesondere in den ersten Lebensjahren ist ein ausreichender Hormonstatus für eine normale kognitive Entwicklung essenziell.
HPT-Achse (Hypothalamus–Hypophyse–Schilddrüse): TRH (Thyreotropin-Releasing-Hormon) aus dem Hypothalamus stimuliert die Hypophyse zur TSH-Sekretion (Thyreoidea-stimulierendes Hormon). TSH stimuliert die Schilddrüse zur T4/T3-Produktion. T4/T3 hemmen über negativen Feedback TRH und TSH. TSH ist der sensibelste Parameter für die Schilddrüsenfunktion.
Schilddrüsenhormone – Synthese und Wirkung
T4 (Thyroxin, Levothyroxin)
Hauptsekretionsprodukt der Schilddrüse. Prohormonal: wird peripher zu T3 (aktive Form) durch Deiodasen (DIO1/2) umgewandelt. Halbwertszeit: ~7 Tage. 99 % proteingebunden (TBG, Transthyretin, Albumin).
T3 (Trijodthyronin)
Biologisch aktive Form (3–5× potenter als T4). Hauptsächlich aus T4-Konversion. HWZ: ~1–2 Tage. Wirkt direkt auf Kernrezeptoren (TR-α, TR-β). Steuert Grundumsatz, Herzfunktion, Wachstum, Hirnentwicklung.
rT3 (reverses T3)
Inaktives Isomer, entsteht v.a. bei Stress/Krankheit (Euthyroid-Sick-Syndrom). Normaler TSH trotz erniedrigtem T3/T4 möglich. Diagnostisch selten relevant; Interpretation immer im klinischen Kontext.
Jodbedarf im Kindesalter
Säuglinge: 90 µg/Tag · Kleinkinder: 90–120 µg/Tag · Schulkinder: 120 µg/Tag · Jugendliche: 150 µg/Tag · Schwangere: 250 µg/Tag. Jodmangel → endemischer Kropf, angeborene Hypothyreose, Kretinismus.
Schilddrüsenentwicklung
Anlage ab 4. SSW aus Foramen caecum. Descensus entlang des Ductus thyreoglossus. Abschluss Organogenese ~12. SSW. Fehler → Agenesie, Hypoplasie, Ektopie, Persistenz Ductus thyreoglossus. Fetale TSH-Produktion ab 12. SSW.
Neonatale TSH-Dynamik
Physiologischer TSH-Surge unmittelbar nach Geburt (bis 70–80 mU/l in ersten Stunden!). Normalisierung innerhalb 3–5 Tage. Screening-Zeitpunkt 36–72 h berücksichtigt dies. Frühgeborene: TSH-Dynamik abweichend, späteres Screening oder Wiederholung nötig.
Klassifikation der Schilddrüsenerkrankungen
| Erkrankung | TSH | fT4/fT3 | Häufigkeit | Altersgruppe |
|---|---|---|---|---|
| HYPOTHYREOSE | ||||
| Konnatale Hypothyreose (permanent) | ↑↑ | ↓ | 1 : 2.000–4.000 | Neugeborenes |
| Transiente konnatale Hypothyreose | ↑ | ↓/→ | ~1 : 50.000 | Neugeborenes (selbstlimitierend) |
| Hashimoto-Thyreoiditis (AIT) | ↑ / → | ↓ / → | 1–2 % Schulkinder/Jugendliche | Schulalter, Pubertät |
| Latente Hypothyreose | ↑ | → | Häufig, variabel | Alle Altersgruppen |
| Zentrale Hypothyreose | → / ↓ | ↓ | Selten; 1 : 16.000–100.000 | Alle Altersgruppen |
| HYPERTHYREOSE | ||||
| Morbus Basedow (Graves' Disease) | ↓↓ | ↑↑ | 1–2 : 100.000 Kinder/Jahr | Schulalter, Pubertät; neonatal |
| Neonatale Hyperthyreose | ↓ | ↑ | 1–2 % Kinder Graves-Mütter | Neugeborenes (transient) |
| Autonomes Adenom | ↓ | ↑ | Selten im Kindesalter | Jugendliche |
| McCune-Albright-Syndrom | ↓ | ↑ | Sehr selten | Kindheit |
| STRUMA / KNOTEN | ||||
| Euthyreote Struma (Jodmangel) | → | → | Rückläufig in D (Jodsalz) | Adoleszenz, v.a. Mädchen |
| Solitärer Schilddrüsenknoten | → / ↓ | → / ↑ | ~1–2 % Kinder; häufiger Jugendliche | Alle Altersgruppen |
| Schilddrüsenkarzinom | → | → | Seltenste pädiatrische Malignität | Jugendliche, selten < 10 J. |
Konnatale Hypothyreose
Die konnatale Hypothyreose (KH) ist die häufigste behandelbare Ursache von mentaler Retardierung. Dank des flächendeckenden Neugeborenenscreenings ist schwere kognitive Beeinträchtigung heute nahezu vollständig vermeidbar – vorausgesetzt, die Therapie beginnt innerhalb der ersten 2 Lebenswochen.
Neugeborenenscreening – Ablauf
⚠ Kritischer Hinweis: Bei positivem Screening und Bestätigung im Serum muss die Levothyroxin-Therapie sofort begonnen werden – noch bevor die Ursachendiagnostik (Szintigraphie, Sonographie, Genetik) abgeschlossen ist. Jeder Tag Verzögerung erhöht das Risiko einer kognitiven Beeinträchtigung.
Ursachen & Formen der konnatalen Hypothyreose
SCHILDDRÜSENDYSGENESIE (~75–85 %)
- Schilddrüsenektopie (häufigste Form, ~50 %; meist zungenbasal)
- Schilddrüsenaphasie / -agenesie (~20 %; schwerste Form)
- Schilddrüsenhypoplasie (~5 %)
- Hemithyreoidea / einseitige Aplasie
- Meist sporadisch; seltener genetisch (PAX8, NKX2-1, FOXE1)
- Mädchen häufiger betroffen (2:1)
DYSHORMONOGENESE (~10–15 %)
- TPO-Defekt (Thyreoperoxidase, häufigste Dyshormonogenese)
- NIS-Defekt (Natriumjodid-Symporter)
- Thyroglobulin-Defekt (TG-Mutationen)
- DUOX2/DUOXA2-Defekt (oft transient)
- Pendrin-Defekt (Pendred-Syndrom: + Innenohrprobleme)
- DEHAL1-Defekt (Dehalogenase)
- Autosomal-rezessiver Erbgang; oft Struma!
ZENTRALE HYPOTHYREOSE (selten)
- TSH-Mangel (isoliert oder im Rahmen Panhypopituitarismus)
- TRH-Mangel / TRH-Rezeptor-Defekt
- PROP1, POU1F1, HESX1-Mutationen
- TSH-β-Untereinheitsmutation (sehr selten)
- TSH nicht erhöht! → Im Standard-Screening NICHT erkannt
- Erweiterte Screening-Programme für zentrale Formen nötig
TRANSIENTE HYPOTHYREOSE
- Maternale TSH-Rezeptor-blockierende AK (TRAb inhibitorisch)
- Jodexposition (Desinfektionsmittel, Kontrastmittel)
- Jodmangel der Mutter
- DUOX2/DUOXA2 heterozygot (milde transiente Form)
- Frühgeburtlichkeit (unreife HPT-Achse)
- Therapiedauer 6–24 Monate; dann Auslaßversuch
Klinische Zeichen der konnatalen Hypothyreose (vor Screening)
Dank des Screenings werden heute kaum noch Neugeborene mit klinisch manifester KH diagnostiziert. Historisch und bei Screening-Versäumnissen oder milder Form können folgende Zeichen auftreten:
Neonatal
Verlängerte Neugeborenengelbsucht, große Fontanelle, Makroglossie, Muskelhypotonie, Ödeme, raue Haut, heiseres Schreien, Trinkschwäche, Obstipation, geblähtes Abdomen, Nabelhernie
Unbehandelt (historisch)
Kretinismus: schwere geistige Behinderung, Wachstumsretardierung, Taubstummheit, Spastik. Heute durch Screening nahezu vollständig vermeidbar!
Späterkennung
Wachstumsstillstand, Knochenalter stark retardiert, motorische Verzögerung, Schulschwierigkeiten – bei milder oder spät diagnostizierter KH
Klinische Symptome
Erworbene Hypothyreose – Klinik
ALLGEMEINSYMPTOME
- Müdigkeit, Antriebslosigkeit, Konzentrationsstörungen
- Kälteintoleranz
- Gewichtszunahme (trotz normaler Ernährung)
- Obstipation
- Trockene, teigige Haut; Myxödem
- Brüchige Haare und Nägel; Haarausfall
- Heisere, tiefe Stimme
- Verlangsamte Reflexe (Achillessehnenreflex verzögert)
WACHSTUM & PUBERTÄT
- Wachstumsstillstand / Kleinwuchs
- Knochenalter stark retardiert
- Gewichtszunahme trotz Kleinwuchs (wichtiger Hinweis!)
- Verzögerter Zahndurchbruch
- Pubertas tarda (verzögerte Pubertät)
- Bei ausgeprägter Hypothyreose auch Pubertas praecox möglich (Van Wyk-Grumbach)
- Amenorrhoe / Menstruationsstörungen
KARDIOVASKULÄR & METABOLISCH
- Bradykardie
- Perikarderguß (selten, bei schwerer Hypothyreose)
- Erhöhte Cholesterin-/LDL-Werte
- Hyponatriämie (schwere Hypothyreose)
- Mäßige CPK-Erhöhung (Muskel)
- Anämie (normochrom/normozytär)
NEUROLOGISCH & PSYCHISCH
- Schulleistungsabfall
- Gedächtnisstörungen, verlangsamtes Denken
- Depression / emotionale Labilität
- Carpal-Tunnel-Syndrom (selten bei Kindern)
- Bei KH: kognitive Entwicklungsverzögerung (unbehandelt)
- Zerebelläre Ataxie (Kocher-Debré-Sémélaigne: Pseudohypertrophie)
Hyperthyreose / Morbus Basedow – Klinik
ALLGEMEINSYMPTOME HYPERTHYREOSE
- Unruhe, Reizbarkeit, emotionale Labilität
- Herzklopfen, Palpitationen, Tachykardie
- Wärmeunverträglichkeit, Schwitzen
- Gewichtsverlust trotz gesteigerten Appetits
- Durchfall, häufige Stuhlgänge
- Tremor (fein, v.a. Hände)
- Schlafstörungen, Hyperaktivität
- Schulleistungsabfall trotz Unruhe
MORBUS BASEDOW – SPEZIFISCHE ZEICHEN
- Struma diffusa (tastbar/sichtbare Schilddrüsenvergrößerung)
- Exophthalmus / endokrine Orbitopathie (seltener als bei Erwachsenen)
- Lidretraktion, Lid-Lag-Zeichen
- Prätibiales Myxödem (sehr selten bei Kindern)
- Akropachie (sehr selten)
- Positive TRAK (TSH-Rezeptor-Antikörper)
- Beschleunigtes Längenwachstum + Knochenalter-Advancement
Hashimoto-Thyreoiditis (AIT) – Besonderheiten im Kindesalter
Klinisches Spektrum
Häufigste Schilddrüsenerkrankung im Schulalter/Pubertät. Spektrum: euthyreot (40–50 %), latente Hypothyreose (30–40 %), manifeste Hypothyreose (10–20 %), initial Hyperthyreose (Hashitoxikose, 5–10 %).
Hashimoto-Enzephalopathie
Seltene Komplikation: neurologische Symptome (Krampfanfälle, Myoklonus, Bewusstseinsstörungen, Psychose) bei Hashimoto, unabhängig vom Hormonstatus. Erhöhte Anti-TPO-AK. Steroidsensitiv.
Assoziierte Erkrankungen
Typ-1-Diabetes (15–30 %), Zöliakie, Vitiligo, Morbus Addison, Turner-Syndrom (höhere AIT-Rate), Down-Syndrom, andere Autoimmunerkrankungen. Regelmäßiges Screening empfohlen.
Natürlicher Verlauf
Sehr variabel. ~50 % bleiben euthyreot langfristig. ~20 % spontane Normalisierung der AK. Progressive Hypothyreose bei ~30 % über Jahre. Regelmäßige Kontrollen obligat.
Diagnostik
- TSH als primärer Screening-Parameter TSH ist der sensibelste Parameter der Schilddrüsenfunktion. Erhöht bei primärer Hypothyreose (Schilddrüse versagt, Hypophyse arbeitet kompensatorisch mehr). Erniedrigt bei Hyperthyreose oder zentraler Hypothyreose. TSH allein reicht oft für Screening; bei pathologischem TSH immer fT4 und ggf. fT3 ergänzen.
- fT4 und fT3 (freie, ungebundene Hormone) fT4 = Produkt der Schilddrüse, langer Regelkreis. fT3 = aktive Form, schneller reagierend. Bei Verdacht auf Hyperthyreose und normalem fT4: fT3 prüfen (T3-Toxikose möglich). Bei zentraler Hypothyreose: TSH normal/niedrig + fT4 erniedrigt.
- Schilddrüsen-Autoantikörper TPO-AK (Anti-Thyreoperoxidase): positiv bei Hashimoto (95 %) und Basedow (50–80 %). Anti-Tg-AK (Anti-Thyreoglobulin): positiv bei Hashimoto (70 %), auch beim DTC. TRAK (TSH-Rezeptor-AK): Basedow-Diagnose (Sensitivität >95 %). Stimulierende TRAK → Hyperthyreose; inhibitorische TRAK → neonatale Hypothyreose bei betroffener Mutter.
- Schilddrüsen-Sonographie Morphologie, Größe (altersadaptierte Normwerte!), Echotextur, Vaskularisation (Doppler). Hashimoto: echorearm, inhomogen, lymphozytäre Infiltrate. Knoten: Anzahl, Größe, Malignitätskriterien (EU-TIRADS 1–5). Sofort bei tastbarer Struma oder Knoten.
- Spezialdiagnostik je nach Verdacht Szintigraphie (Tc-99m): Ektopie-Nachweis, Autonomie-Diagnostik, Knotenaktivität. Feinnadelaspiration (FNA): Malignitätsverdacht bei Knoten. Jodausscheidung im Urin: Jodversorgung der Population. Perkhlorate-Abklingtest: Dyshormonogenese. Genetik: bei persistierender KH, Dyshormonogenese-Verdacht, Syndromdiagnostik.
Labordiagnostik – Referenzwerte & Interpretation
| Parameter | Methode | Referenzbereich | Klinische Bedeutung | Besonderheit Kinder |
|---|---|---|---|---|
| TSH | ECLIA / CLIA, 3. Generation | 0,5–4,5 mU/l (erwachsen); altersabhängig NB höher | Primärparameter; TSH ↑ = primäre Hypothyreose; TSH ↓ = Hyperthyreose/zentral | Neugeborene: Normbis 10 mU/l (48–72 h); Frühgeborene abweichend |
| fT4 (freies Thyroxin) | ECLIA / Immunoassay | 10–25 pmol/l (methodenabhängig) | Bestätigt Hypothyreose/Hyperthyreose. Bei TSH ↑ + fT4 ↓: manifeste Hypothyreose. TSH ↑ + fT4 →: latente Hypothyreose | Neugeborene: höhere Normwerte (Reifungsabhängig) |
| fT3 (freies Trijodthyronin) | ECLIA / Immunoassay | 3,5–6,5 pmol/l | T3-Toxikose: fT3 ↑ bei normalem fT4. T3-Mangel bei chron. Erkrankung (Euthyroid sick) | Selten als Primärdiagnostik nötig |
| TPO-AK (Anti-TPO) | ECLIA | < 35 U/ml (laborabhängig) | Hashimoto (↑↑), Basedow (↑). Titer korreliert nicht mit Schwere der Erkrankung | Positive AK ohne Funktionsstörung häufig; AK allein ≠ Therapieindikation |
| Anti-Tg (Anti-Thyreoglobulin) | ECLIA | < 115 U/ml (laborabhängig) | Hashimoto (70 %), DTC-Nachsorge (stört Thyreoglobulin-Messung!) | Weniger spezifisch als TPO-AK; zusätzlicher Wert bei seroneg. Hashimoto |
| TRAK (TSH-Rezeptor-AK) | ECLIA (Bioassay für stimulierend/inhibitorisch) | < 1,75 IU/l (methodenabhängig) | Basedow-Diagnose (>95 % Sensitivität). Monitoring unter Therapie. Neonatales Risiko bei Mutter | Bei Mutter mit Basedow: TRAK in 3. Trimenon messen → Neonatales Risiko! |
| Thyreoglobulin (Tg) | ECLIA | Altersabhängig; nach Thyreoidektomie: < 0,2 ng/ml | DTC-Nachsorge (Tumormarker nach Thyreoidektomie). Differenzierung Ektopie vs. Agenesie (Tg↑ = Schilddrüsengewebe vorhanden) | Neonatal erhöht als Normalbefund |
| Calcitonin | ECLIA | < 10 pg/ml | Medulläres Schilddrüsenkarzinom (MTC). Screening bei famil. MTC/MEN2. Erhöht auch bei C-Zell-Hyperplasie | Obligat bei Familienanamnese MEN2 / RET-Mutation |
| Cholesterin, LDL | Enzymatisch | Altersabhängig | Sekundäre Hypercholesterinämie bei Hypothyreose. Normalisierung unter L-T4 | Hypothyreose-Screening bei unklarer Hypercholesterinämie |
Sonographie – EU-TIRADS-Klassifikation bei Knoten
| EU-TIRADS | Befund | Malignitätsrisiko | Empfehlung |
|---|---|---|---|
| 1 | Normaler Befund, kein Knoten | 0 % | Kein FNA |
| 2 | Benigner Knoten (reines Kolloid, Zyste) | 0 % | Kein FNA; klinische Verlaufskontrolle |
| 3 | Niedriges Risiko (isoechogen, oval, glatt) | 2–4 % | FNA wenn > 20 mm |
| 4 | Intermediäres Risiko (hypoechogen oder unregelmäßig) | 6–17 % | FNA wenn > 15 mm |
| 5 | Hohes Risiko (stark hypoechogen, Mikrokalk, irregulärer Rand, taller-than-wide) | 26–87 % | FNA wenn > 10 mm (immer erwägen) |
Szintigraphie – Indikationen im Kindesalter
Indikation 1: KH-Ätiologie
Nachweis/Ausschluss einer Ektopie. Wichtig für genetische Beratung und Therapiemonitoring. Nach TSH-Normalisierung unter L-T4-Therapie! Tc-99m oder I-123.
Indikation 2: Knoten-Funktionsbeurteilung
Heiß (autonom) vs. kalt (kein Uptake). Kalter Knoten = erhöhtes Malignitätsrisiko (7–15 % bei Kindern). Nur sinnvoll bei supprimiertem TSH oder vor Therapieentscheidung.
Indikation 3: Radioiodtherapie
Vor und nach Radioiod-Behandlung (I-131) bei Morbus Basedow oder DTC. Uptake-Messung für Dosiskalkulation. Nur in spezialisierten Zentren mit Strahlenschutzmaßnahmen.
Molekulargenetische Diagnostik
Genetische Ursachen werden bei ~2–5 % aller konnatalen Hypothyreosen gefunden; bei Dyshormonogenese (Struma, autosomal-rezessiv) und syndromalen Formen häufiger. NGS-Panels für Schilddrüsenerkrankungen ermöglichen eine effiziente Simultananalyse relevanter Gene.
Indikation für genetische Diagnostik: Persistierende konnatale Hypothyreose (nach Auslaßversuch) · Familienanamnese Hypothyreose · Struma (Dyshormonogenese) · Syndromale Begleitbefunde · Bilaterale Aplasie/Dysgenesie (familiäres Risiko 1–2 %) · Zentraler TSH-Mangel · Neonatales Basedow (maternale TRAK) · MTC-Risiko (RET-Mutation).
Gene bei Schilddrüsendysgenesie & Entwicklungsstörungen
| Gen | Protein / Funktion | Phänotyp | Erbgang | Häufigkeit bei KH |
|---|---|---|---|---|
| NKX2-1 (TTF-1) | Transkriptionsfaktor für SD-Organogenese, Lunge, Gehirn | Hypothyreose + Choreoathetose + respiratorische Probleme (Brain-Thyroid-Lung-Syndrom) | AD (de novo) | ~1–2 % Dysgenesie |
| FOXE1 (TTF-2) | Forkhead-Transkriptionsfaktor; SD-Descent | Bamforth-Lazarus-Syndrom: Hypothyreose + Gaumenspalte + Choanalatresie + krauses Haar | AR | Sehr selten |
| PAX8 | Paired-box-Protein; SD- und Nierenentwicklung | SD-Hypoplasie/-Ektopie; ggf. Nierenfehlbildungen. Variable Expressivität. | AD (variable Penetranz) | ~1 % Dysgenesie |
| HHEX | Hematopoietically expressed homeobox | SD-Dysgenesie; Pankreas-Anomalien möglich | AR | Sehr selten |
| NKX2-5 | Transkriptionsfaktor (Herz + SD) | SD-Hypoplasie + Herzfehler (ASD, VSD) | AD | Sehr selten |
| TSHR | TSH-Rezeptor | Inaktivierende Mutationen: Resistenz gegenüber TSH → normale SD, erhöhtes TSH. Hypoplasie bis Aplasie | AR (homozygot) / AD (heterozygot mild) | ~1–2 % persistent KH |
| GLIS3 | GLI-similar zinc finger 3 | Kongenitale Hypothyreose + neonataler Diabetes + polyzystische Nieren + Glaukom | AR | Sehr selten |
Gene bei Dyshormonogenese
| Gen | Enzym / Transporter | Phänotyp | Erbgang | Besonderheit |
|---|---|---|---|---|
| TPO | Thyreoperoxidase (Jodid-Oxidation + Coupling) | Schwere Hypothyreose, diffuse Struma, totaler Organifikationsdefekt | AR | Häufigste Dyshormonogenese; Perchlorate-Test positiv |
| SLC5A5 (NIS) | Natriumjodid-Symporter (Jodaufnahme) | Hypothyreose, Struma, kein Jod-Uptake szintigraphisch | AR | Selten; Technetium-Uptake ebenfalls fehlt |
| TG | Thyreoglobulin (Jodprotein-Matrix) | Variable Hypothyreose mit Struma; erniedrigtes Tg | AR | Molekulargenetisch heterogen; >200 Mutationen bekannt |
| DUOX2 / DUOXA2 | Dual-Oxidase 2 / Maturation Factor (H₂O₂-Generierung) | Meist transiente (heterozygot) oder permanente Hypothyreose (homozygot). Struma möglich. | AR (hom.) / monoallelisch (transient) | Häufigste Dyshormonogenese bei transientem Phänotyp |
| SLC26A4 (Pendrin) | Jodid/Chlorid-Transporter in Schilddrüse und Ohr | Pendred-Syndrom: Goiter + Innenohrschwerhörigkeit + Dilatation Vestibularaquädukt | AR | Häufigste hereditäre Taubheit mit SD-Beteiligung; Perchlorate-Test oft positiv |
| DEHAL1 (IYD) | Iodotyrosin-Dehalogenase (Jod-Recycling) | Hypothyreose + Struma; Jodverlust im Urin erhöht. Selten. | AR | Jodsubstitution kann helfen; Perchlorate-Test negativ |
Gene bei Hyperthyreose & Malignom
| Gen | Erkrankung | Phänotyp | Erbgang | Klinische Relevanz |
|---|---|---|---|---|
| TSHR (aktivierend) | Autonomes Adenom / familiäre nichtimmune Hyperthyreose | Hyperthyreose ohne AK, szintigraphisch heiß | AD (somatisch oder keimbahn) | Differenzierung Basedow vs. Autonomie wichtig für Therapieentscheidung |
| GNAS | McCune-Albright-Syndrom | Polyostotische Fibröse Dysplasie + Café-au-Lait + Hyperthyreose (+ GH-Exzess, Pubertas praecox) | Somatisch (Mosaik) | Aktivierende Mutation Gsα; multiple Endokrinopathien möglich |
| RET | Medulläres Schilddrüsenkarzinom (MTC) / MEN2A/B | MEN2A: MTC + Phäochromozytom + HPT. MEN2B: MTC + Phäo + Marfanoid + Schleimhautneurinome | AD (Keimbahnmutation) | Prophylaktische Thyreoidektomie nach Genotyp-risikoadaptiertem Timing! |
| BRAF V600E | Papilläres Schilddrüsenkarzinom (PTC) | Häufigstes SD-Malignom; lymphogene Metastasen; gute Prognose | Somatisch | BRAF-Inhibitoren bei fortgeschrittenen Fällen; prognostischer Marker |
| RAS (NRAS, HRAS, KRAS) | Follikuläres SD-Karzinom (FTC) | Hämatogene Metastasen; Jod-Uptake erhöht; gute Prognose | Somatisch | Radioiodtherapie effektiv bei RAS-positiven FTC |
Differenzialdiagnostik
| Leitsymptom / Befund | Wichtigste Differenzialdiagnosen | Wegweisende Diagnostik |
|---|---|---|
| TSH ↑ + fT4 ↓ (manifeste Hypothyreose) | Hashimoto (häufigste Ursache im Schulalter), KH (persistent nach Screening), iatrogen (Radiojod, Thyreoidektomie), Medikamente (Amiodaron, Lithium) | TPO-AK, Anti-Tg, Anamnese (Medikamente), Sonographie, Szintigraphie (Ektopie?) |
| TSH ↑ + fT4 → (latente Hypothyreose) | Hashimoto früh, Jodmangel, Autoimmunthyreoiditis, nach Entzündung, Erholungsphase nach Erkrankung, Medikamente | TPO-AK, Verlauf, Sonographie. Therapieentscheidung: TSH-Ausmaß + Wachstum + Symptome beachten |
| TSH → + fT4 ↓ (zentrale Hypothyreose) | Hypophysenvorderlappeninsuffizienz (GH-Mangel + TSH-Mangel), Kraniopharyngeom, Radiatio, PROP1/POU1F1-Mutationen | MRT Hypophyse, komplettes HVL-Profil (GH, ACTH, LH/FSH, PRL), Stimulationstests |
| TSH ↓ + fT4 ↑ (manifeste Hyperthyreose) | Morbus Basedow (häufigste Ursache), Autonomes Adenom, Hashitoxikose, Exogene Hyperthyreose (L-T4-Überdosierung), McCune-Albright | TRAK (Basedow!), Szintigraphie (autonom vs. diffus), Thyreoglobulin, Exzess-Hormon-Anamnese |
| Struma diffusa | Hashimoto (häufigste Ursache), Morbus Basedow, endemische Struma (Jodmangel), physiologische Pubertätsstruma | TSH, fT4, TPO-AK, TRAK, Jodurie, Sonographie |
| Solitärer Schilddrüsenknoten | Kolloidzyste/adenomatöser Knoten (häufig), follikuläres Adenom, papilläres Karzinom (häufigster pädiatrischer SD-Tumor!), medulläres Karzinom (MEN2?) | TSH, Szintigraphie (heiß/kalt), EU-TIRADS-Sonographie, FNA, RET-Gen |
| Wachstumsstillstand + Gewichtszunahme | Hypothyreose (erste Ausschlussdiagnose!), Cushing, GH-Mangel, psychosoziale Ursachen, Zöliakie | TSH + fT4 (obligat!), Cortisol, IGF-1, anti-tTG-IgA, Knochenalter |
| Tachykardie + Gewichtsverlust + Unruhe | Morbus Basedow, Phäochromozytom, Angstzustand/Panikattacken, Stimulanzien (Drogen, Medikamente), Herzrhythmusstörung | TSH, fT4, TRAK, Katecholamine/Metanephrine, EKG, Anamnese |
| Euthyreote Hyperthyroxinämie (fT4 ↑ ohne Symptome) | Familial Dysalbuminemic Hyperthyroxinemia (FDH), TBG-Überschuss, Assay-Interferenz, exogene T4-Zufuhr | TBG, Albumin, Immunoassay-Wechsel, freies T4 via Gleichgewichtsdialyse |
| Struma + Taubheit | Pendred-Syndrom (SLC26A4-Mutationen), endemischer Kretinismus | Audiometrie, CT Felsenbein (Dilatation Vestibularaquädukt?), SLC26A4-Gen, Perchlorate-Test |
Therapie
Levothyroxin-Therapie (L-T4)
Grundprinzip: Levothyroxin (L-T4, Eutirox®, L-Thyroxin Henning®) ist die Standardsubstitution. Einnahme morgens nüchtern, 30–60 min vor dem Frühstück (oder 3–4 h nach dem letzten Essen). Kalzium, Eisen, Antazida: Resorptionsminderung → zeitlicher Abstand einhalten! Generische und Markenprodukte sind nicht immer bioäquivalent – Produktwechsel sorgfältig monitoren.
| Altersgruppe | Indikation | Startdosis | Ziel-TSH | Besonderheit |
|---|---|---|---|---|
| Neugeborenes / Säugling | KH (konnatale Hypothyreose) | 10–15 µg/kg/d (aggressiver Start!) | < 5 mU/l (erste 3 Monate); < 2,5 mU/l optimal | Tablette in Muttermilch/Wasser auflösen; kein Sojaprodukt; häufige Kontrollen alle 2–4 Wochen |
| Kleinkind (1–5 J.) | Hypothyreose | 4–6 µg/kg/d | 0,5–4,5 mU/l (altersadaptiert) | Knochenalter beobachten; zu hohe Dosis → Tachykardie, Unruhe, Knochendichte ↓ |
| Schulkind (6–12 J.) | Hypothyreose (Hashimoto) | 2–4 µg/kg/d (einschleichend) | 0,5–3,5 mU/l | Bei Hashimoto: Therapie erst bei manifester Hypothyreose oder TSH dauerhaft > 10 mU/l |
| Jugendliche / Adoleszenz | Hypothyreose (Hashimoto, post-OP) | 1,5–2 µg/kg/d; post-OP: Vollsubstitution | 0,5–3,5 mU/l (Suppressions-Therapie bei DTC: TSH < 0,1 mU/l) | Compliance-Problem; Einnahmezeiten; Wachstum + Pubertät beachten; Schwangerschaft |
| Zentrale Hypothyreose | TSH-Mangel | Einschleichend; zunächst ACTH-Substitution! | fT4 im oberen Drittel des Normbereichs (TSH nicht verwertbar) | ACTH zuerst substituieren (L-T4 kann Addison-Krise auslösen). Adrenale Reserve obligat prüfen! |
Therapie der Hyperthyreose – Morbus Basedow
Thyreostatika (Thionamide)
Methimazol (Favistan®, Thiamazol®) – Mittel der ersten Wahl im Kindesalter. Blockiert Schilddrüsenhormonsynthese (TPO-Hemmung). Einmal täglich. Titration nach fT4/fT3. Normalisierung nach 4–8 Wochen.
Dosierung: 0,2–0,5 mg/kg/d; Erhaltung 0,1–0,2 mg/kg/d. Langzeittherapie 1–2 Jahre (Remissionsrate ~30–50 %).
Propylthiouracil (PTU)
Nur noch als Reservemittel! Wegen schwerer Hepatotoxizität (fulminantes Leberversagen) ist PTU im Kindesalter nur noch bei: Thiamazol-Unverträglichkeit, Thyreotoxischer Krise oder 1. Trimenon Schwangerschaft indiziert. Regelmäßige Leberwertkontrollen obligat.
β-Blocker (Propranolol)
Symptomatische Therapie bei Tachykardie, Tremor, Unruhe. Keine Hormon-Senkung! Adjuvant in Akutphase. Überbrückung bis Thyreostatika wirken. Dosierung: 0,5–1 mg/kg/d (geteilt). Cave: Kontraindikationen (Asthma).
Radioiodtherapie (¹³¹I)
Indiziert bei: Rezidiv nach Thyreostatika, Therapieversagen, Unverträglichkeit, fehlende Compliance. Ziel: ablative Dosis → Hypothyreose (dann L-T4-Substitution). Strahlenrisiko bei Kindern umstritten; in Deutschland ab 5 Jahren unter strengen Auflagen. Cave: Schwangerschaft absolut kontraindiziert!
Thyreoidektomie
Chirurgische Entfernung bei: großer Struma, Knotenstruma, Malignom, Radioiod-Kontraindikation, Patientenwunsch. Totale Thyreoidektomie bei DTC + MTC. Subtotal bei Basedow (cave: Rezidiv). Komplikationen: Hypoparathyreoidismus, N. laryngeus recurrens. Erfahrenes Zentrum essenziell!
Kaliumjodid (Lugol'sche Lösung)
Wolff-Chaikoff-Effekt: Kurzzeitige Hemmung der Hormonsynthese durch hohe Joddosen. Einsatz bei Thyreotoxischer Krise (+ PTU + β-Blocker + Steroide) oder präoperativ (Vaskularitätsreduktion). Nicht als Dauermaßnahme!
Therapie Schilddrüsenknoten & Karzinom
Differenziertes SD-Karzinom (DTC)
Totalthyreoidektomie + ggf. Lymphknotendissektion + Radioiodablation (¹³¹I) + TSH-Suppressionstherapie (L-T4, TSH < 0,1 mU/l). Exzellente 10-Jahres-Überlebensrate > 95 % bei Kindern. Thyreoglobulin als Tumormarker (cave: Anti-Tg-AK stören!)
Medulläres Karzinom (MTC) / MEN2
RET-Mutation: prophylaktische Thyreoidektomie abhängig vom Risikoprofil (Kodon-Mutation!). MEN2B: Thyreoidektomie im 1. Lebensjahr. Calcitonin als Marker. Vandetanib/Cabozantinib bei fortgeschrittenen Fällen. Genetische Familienuntersuchung obligat!
BRAF/RET-Inhibitoren
Vemurafenib/Dabrafenib (BRAF V600E) und Selpercatinib/Pralsetinib (RET-Fusion) bei rezidivierten/refraktären pädiatrischen SD-Karzinomen. Zugelassen für Erwachsene; Off-label für Kinder in Studien.
Zysten & benigne Knoten
Kolloidzysten: Verlaufsbeobachtung oder Sklerotherapie. Ethanol-Injektion bei symptomatischen Zysten. Keine Therapie bei EU-TIRADS 1–2 und kleinen Knoten. Regelmäßige Sonographie alle 6–12 Monate.
Besondere Therapiesituationen
Thyreotoxische Krise (Notfall)
Kombinations-Notfalltherapie: (1) PTU 200–300 mg/d (stark) ODER Methimazol; (2) Kaliumjodid (Lugol) 8–10 Tropfen 3× tägl. NACH Thionamid; (3) Propranolol i.v./p.o.; (4) Hydrocortison 2 mg/kg/d i.v. (hemmt T4→T3-Konversion); (5) ICU-Behandlung, Temperaturmanagement, Flüssigkeit.
Neonatale Hyperthyreose
Durch maternale stimulierende TRAK. Selbstlimitierend (Halbwertszeit maternale AK ~3 Wochen; Dauer ~3–12 Wochen). Therapie: Methimazol + ggf. β-Blocker. Monitoring TRAK und klinisch. Cave: Tachykardie → Herzinsuffizienz möglich!
Down-Syndrom + Hypothyreose
Stark erhöhtes Risiko: Hashimoto-Thyreoiditis bei ~15–20 % von Kindern mit Trisomie 21. Jährliches TSH-Screening obligat. Cave: milde TSH-Erhöhung bei euthyreoten Kindern mit Down häufig (biochemische Besonderheit der HPT-Achse). Therapieindikation individuell!
Therapiemonitoring Schilddrüse
| Parameter | Frequenz | Zielwert / Bemerkung |
|---|---|---|
| TSH + fT4 (KH, Säugling) | Alle 2–4 Wochen im 1. Lebensjahr | TSH < 5 mU/l; fT4 im oberen Normbereich. Rasche Dosisanpassung essenziell |
| TSH + fT4 (KH, Kleinkind) | Alle 3–4 Monate bis 3 Jahre, dann alle 6 Monate | TSH 0,5–3,5 mU/l; fT4 normal |
| TSH + fT4 (Hashimoto, stabil) | Alle 6 Monate (oder bei Symptomänderung) | TSH 0,5–3,5 mU/l; fT4 normal. TPO-AK Titer-Monitoring selten nötig |
| TSH + fT4 + fT3 (Basedow unter Therapie) | Alle 4–8 Wochen initial; dann alle 3 Monate | TSH normalisiert; fT4/fT3 im Normbereich. TRAK-Verlauf für Remissionsprognose |
| Blutbild, Leberenzyme (Thyreostatika) | Alle 4–8 Wochen initial | Agranulozytose-Früherkennung (Methimazol: Cave!); PTU: Leberwerte |
| Sonographie (Knoten, Hashimoto) | Jährlich; bei Knoten EU-TIRADS 3–4: alle 6 Monate | Volumenverlauf, Echogenität, Vaskularisation, Nodularität |
| Thyreoglobulin (DTC-Nachsorge) | 3–6-monatlich post-OP; dann jährlich | < 0,2 ng/ml unter TSH-Suppression = kein Tumorgewebe nachweisbar |
| Wachstum, Knochenalter | Jährlich (bei Kindern unter Hormonsubstitution) | Überdosierung L-T4 → Knochenalter-Advancement, Knochendichte ↓, Tachykardie |
Expertenzentren & Spezialisten
Schilddrüsenerkrankungen im Kindes- und Jugendalter erfordern spezialisierte pädiatrisch-endokrinologische Zentren mit Erfahrung in konnataler Hypothyreose, Autoimmunthyreoiditis, Morbus Basedow und pädiatrischen Schilddrüsenkarzinomen. Bei malignen Erkrankungen ist ein interdisziplinäres Tumorboard (Chirurgie, Nuklearmedizin, Pädiatrische Onkologie) unverzichtbar.
Hinweis: Diese Liste erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Personalveränderungen möglich. Aktuelle Liste: www.dgked.de (DGKED) und www.eurospe.org (ESPE). Referenzzentren für konnatale Hypothyreose und genetische SD-Erkrankungen über ENDO-ERN vermittelt.
ehem. Direktorin Institut für Experimentelle Pädiatrische Endokrinologie
Institut für Experimentelle Pädiatrische Endokrinologie
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
Dr. von Haunersches Kinderspital
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin
Campus Kiel, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin I
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin (LIFE-Child)
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
Hannover
Sektion Pädiatrische Endokrinologie
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde (AKH)
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde
Univ.-Klinik für Pädiatrie
Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde
Universitätsklinik, Salzburg
Universitätsklinik für Kinderheilkunde (PEDENDO)
St. Gallen
Abteilung Endokrinologie & Diabetologie
St. Gallen
Service d'endocrinologie pédiatrique
Fachgesellschaften, Register & Selbsthilfe
DGKED (Deutschland)
Deutsche Gesellschaft für Kinderendokrinologie und Diabetologie. Weiterbildung, Leitlinien, Referenzzentren. www.dgked.de
ESPE (Europa)
European Society for Paediatric Endocrinology. Guidelines zu Hashimoto, Basedow, konnataler Hypothyreose, SD-Karzinom. www.eurospe.org
ETA (European Thyroid Association)
Europäische Schilddrüsengesellschaft. Leitlinien für alle SD-Erkrankungen inkl. pädiatrische Besonderheiten. EU-TIRADS-Definition. www.eurothyroid.com
Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie (DGE)
Thyreologische AG der DGE. AWMF-Leitlinien SD-Erkrankungen. Schilddrüse-Symposium jährlich. www.endokrinologie.net
ENDO-ERN (EU-Referenznetzwerk)
Europäisches Referenznetzwerk für seltene endokrine Erkrankungen. Zentrumsvermittlung bei seltener KH, SD-Karzinom-Syndrom. www.endo-ern.eu
Neugeborenenscreening-Netzwerk D
Koordination, Qualitätssicherung und Leitlinien des erweiterten Neugeborenenscreenings in Deutschland. www.screeningdeutsches.de
Schilddrüsen-Liga Deutschland e.V.
Selbsthilfeorganisation für alle SD-Erkrankungen. Beratung, Vernetzung, Patienteninformation. www.schilddruesenliga.de
Schweizer Screening-Programm (neonatales)
Koordiniert über Kinderspital Zürich (Prof. Baumgartner). Erweiterte Metabolika + TSH seit 2005. www.neoscreening.ch